https://sachihirob.seesaa.net/ 在宅医療を行っている　宮﨑内科ｸﾘﾆｯｸのBLOGです！！ ja http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 在宅医療を行っている　宮﨑内科ｸﾘﾆｯｸのBLOGです！！ sachi no https://sachihirob.seesaa.net/article/458587224.html Wed, 04 Apr 2018 16:59:24 +0900 　平均寿命の延ぴる中で、なるべく長く家で暮らすため（入院・入所でなく在宅）健康寿命を延ばす努力がなされています。（仕事を続ける・熱中できる趣味を探すなど）　今やわが国は｛少産多死の社会｝で、社会保障費抑制が常に検討されています。訪間診療が理解され、活用されることが望まれています。　訪問診療は｛医療保険｝と｛介護保険｝の2つの保険制度に支えられていますので｛医療と介護の切れ目ない連携｝が大事です。この連携の中心にいるのが｛医療事務担当者｝です。かかりつけ医・ナース・リハビリ師な.. ]]> を延ばす努力がなされています。（仕事を続ける・熱中できる趣味を探すなど）
　今やわが国は｛少産多死の社会｝で、社会保障費抑制が常に検討されています。訪間
診療が理解され、活用されることが望まれています。

　訪問診療は｛医療保険｝と｛介護保険｝の2つの保険制度に支えられていますので｛医療と
介護の切れ目ない連携｝が大事です。この連携の中心にいるのが｛医療事務担当者｝です。
かかりつけ医・ナース・リハビリ師など医療保険分野、ケアマネ・地域包括センター職員・
訪問看護・介護職員など介護保険分野さらに薬局なども参加して訪問診療のチームが形成
されます。各分野には夫々の事務担当者が働いていますが、医療関係分野で参加している
事務職員（医療事務担当者）の役割が大きいと判断しています。医療・介護の両保険制度に
精通していなければ中心的な役割をこなせません。
　訪問診療は「受動的な待ちの診療」ではないので、事務担当者は債極的な営業面での働き
も必要となります。このことも中心的な役割を預かれる能力発揮に繁がります。

　医療事務担当者は、訪問診療を始めるに当たり、まず｛同意書｝を頂き契約するわけですが
｛どこで生活し、どこで死を迎えたらよいのか｝を、一つ一つのケースについて討論の場を
設け判断をまとめます。｛死の質＆生活の質｝について検討して家族を含めて訪問診療の
チームをまとめていきます。
　尚、医療・介護両保険制度の経済的な面からの維持・向上についてもチーム内で関心を持
たせ、地域での講演・解説文作成等で地域の人々の知識を増やす宣伝的な働きもあります。

　以上、 私どもの訪問診療医療機関で感じてきたことを、つぶやいてみました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投稿者：当ｸﾘﾆｯｸ事務職員 ]]> 事務職員 sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/458587224 https://sachihirob.seesaa.net/article/455522185.html Wed, 13 Dec 2017 15:22:17 +0900 　ここ数年、病院での入院による看取りが徐々に減少していると言われており、その為、自宅及びそれに準ずる施設等での看取りが増えていると思われます。しかし、施設での看取りがどのように行われているかにつきましては、まだ施設ごとの対応が様々であり、地域によっても格差があるように感じます。　これまでの当院の施設看取りにおける現状と問題点、それに対する対応につきまして私見を述べてみたいと思います。　当院は、自宅[患宅]及び施設[サ高住、小規模多機能、グループホーム、有料ホームなど]にて在宅.. ]]> 　これまでの当院の施設看取りにおける現状と問題点、それに対する対応につきまして私見を述べてみたいと思います。
　当院は、自宅[患宅]及び施設[サ高住、小規模多機能、グループホーム、有料ホームなど]にて在宅診療を行っている関係上、年間数件の看取りをさせて頂いております。
その中で患宅の場合は、キーパーソンである御家族が同居されていることが多い為、治療の方向性等の話が早く、又本人に対する手技も徐々ではありますが御家族が協力して頂ける事もあります。しかし、多くは介護者が一人[特に高齢者]の場合が多く、夜間も含め長時間継続的に対応することが徐々に困難になる場合もあるかと思います。
　逆に施設の場合は、施設スタッフが交代で対応しますので、ある程度の期間にわたり対応していくことは可能ですが、なかなかキーパーソンの方との話し合いが困難であり、治療方針が定まらない場合もあり、更に施設の体制によっては医療行為に、ある程度の制限がある為、病院等での対応の継続が困難な場合もあると思います。
　以上のような施設看取りの問題点を解決するために、当院では先ず最初に三者面談[患者様のキーパーソンと施設管理者等更に当院]を重要視しており、そこでの方針決定に従って対応していきたいと考えています。更に施設ごとでの対応を話し合い、どの程度の医療行為が可能であるか等をある程度話し合っていき、その事をキーパーソンの方に納得して頂くことが必要と考えています。この様に対応しておけば、施設スタッフの不安を少しでも解消することになるのではないかと思っております。
]]> 宏Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/455522185 https://sachihirob.seesaa.net/article/455368040.html Wed, 06 Dec 2017 16:09:35 +0900 その１６：訪問診療に関わり地域包括ケア病棟を利用する機会が増えてきました。この際入院時カンファレンスが組み込まれることを望みます。医療機関側は介護側が何を目的に60日を限度に入院させようとしているのかを把握でき；どの段階で退院させ、退院後の行き所はどこが適当なのかなど関係者が集まり話し合うことは患者（利用者）にとり有益なことです。　　尚、報酬については、医療保険側は定額ですからマルメと考える。介護保険側は、　利用者のために依頼する部分が大きいことを配慮して無償でよいのでは。｛.. ]]> 　　尚、報酬については、医療保険側は定額ですからマルメと考える。介護保険側は、　利用者のために依頼する部分が大きいことを配慮して無償でよいのでは。
｛入院時カンファの導入は、　医療関係者の介護保険への理解が深まる｝とつぶやいてみましたが。
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/455368040 https://sachihirob.seesaa.net/article/455234087.html Thu, 30 Nov 2017 18:09:09 +0900 その１５：介護施設を運営するに当たり、霊柩車の来訪を嫌わない施設を目指しています。「最後まで面倒を看てくれる良い介護施設だ」との評価を取りたいのです。　このために介護職員を育てる苦労がありました：講演会の開催、講習会や学会などへの派遣、そして看取りを希望する症例についての討論などを訪問診療で参加する医療機関の協力もあり重ねてまいりました。　　やっと介護職員もプライドを持てるようになり、仲間意識が強くなり無意味な退職がなくなりました。評価に値するというお墨付きが地域のお役所から.. ]]> 　このために介護職員を育てる苦労がありました：講演会の開催、講習会や学会などへの派遣、そして看取りを希望する症例についての討論などを訪問診療で参加する医療機関の協力もあり重ねてまいりました。
　　やっと介護職員もプライドを持てるようになり、仲間意識が強くなり無意味な退職がなくなりました。評価に値するというお墨付きが地域のお役所から得られ、地方公務員との差額の給与が援助・補助されるようになりました（給与面でも満足してもらえるようになりました）　このような経過での評価される介護施設を夢見ています。
　　尚、病院も玄関に霊柩車を迎える風潮が生まれているようです。
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/455234087 https://sachihirob.seesaa.net/article/455015077.html Mon, 20 Nov 2017 18:15:16 +0900 その１４：昨日2人の方が亡くなった。　一人は施設で看取られた：訪問看護師の協力で安心感を抱きながら、介護士さんたちは未経験の看取りに取り組みました。　翌日の施設は今までにない暖かい雰囲気が漂っていました。なんとなくまとまりがなくいがみ合った職場の様子が一変したようです。今後が楽しみです。　居宅で6年あまり訪問診療に出かけていましたが、胆嚢炎で搬送先の病院で本日なくなったとケアマネさんから報告がありました。残念ながら皆が希望した在宅での看取りになりませんでした。看取り年間20例.. ]]> 　一人は施設で看取られた：訪問看護師の協力で安心感を抱きながら、介護士さんたちは未経験の看取りに取り組みました。　翌日の施設は今までにない暖かい雰囲気が漂っていました。なんとなくまとまりがなくいがみ合った職場の様子が一変したようです。今後が楽しみです。
　居宅で6年あまり訪問診療に出かけていましたが、胆嚢炎で搬送先の病院で本日なくなったとケアマネさんから報告がありました。残念ながら皆が希望した在宅での看取りになりませんでした。
看取り年間20例がないと専門の在宅医療機関にはなれません：
基準が厳しいようで、過去数年にわたる実積を考慮する配慮が必要と考えますが、いかがでしょうか。
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/455015077 https://sachihirob.seesaa.net/article/454902792.html Wed, 15 Nov 2017 18:22:23 +0900 その１２：介護人の不足が心配されています　報酬が低いことも関与しています。　待遇を良くするための工夫を考えてみました。　お役所が地方公務員並みの報酬になるように不足分を援助することです。そのためには条件があります。勤務している施設が一定の条件に達している〔所謂良い施設〕であることです。選ばれる条件として「過去数年間にある数の看取りの経験があり、従業員教育のための講演や講義が年に数回なされている施設です。そこで一定の期間働き推薦されたら、地方公務員並みの不足分が地域から補助され.. ]]> 　報酬が低いことも関与しています。
　待遇を良くするための工夫を考えてみました。
　お役所が地方公務員並みの報酬になるように不足分を援助することです。
そのためには条件があります。勤務している施設が一定の条件に達している〔所謂良い施設〕であることです。
選ばれる条件として「過去数年間にある数の看取りの経験があり、従業員教育のための講演や講義が年に数回なされている施設です。そこで一定の期間働き推薦されたら、地方公務員並みの不足分が地域から補助され、準公務員の資格が与えられます〔民生委員の身分が参照〕
　ただし、この待遇はその施設を止めれば消えます。
以上のような仕組みが出来たらプライドを持つ介護人が増えることでしょう。これを受け入れた地域は住みやすいことになります。
　選ばれる施設の条件は看取り以外にもあると考えます〔当初は地域の負担額を軽くするためにも厳しい看取りの条件でよいのでは？〕

その１３：毎日きちんと行うバイタルの測定の記録を整理している介護施設は少ない：
　体温表のような見易い健康管理表を作成することでも、健康維持レベルを病院並みに上げることになる：工夫によっては慢性療養型病院に入院するのと、健康管理レベルが同じようにもなる。　訪問診療に従事する医療機関の医師・看護婦は施設の介護人と情報を受け取りやすくなる。入居者のことを第一に考える介護施設の、ますますのレベルアップと将来の発展に繋がると判断したが。（余裕があれば定期的に自動バイタル測定装置の導入を）
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/454902792 https://sachihirob.seesaa.net/article/454694259.html Mon, 06 Nov 2017 12:01:08 +0900 その８：介護施設と医療機関　医療保険が単独で存在した時代には医師は神様のごとくに振舞えた。現在、介護保険が関与する部門では医療機関全体で施設と対峙しなければならない；このためには、事務を主体に看護師は勿論リハビリ師など訪問診療に関与するすべての人の考えをまとめておくことが基本となる。　医療機関のあるべき理念を基本に、施設内での受診・入院など医療保険使用の基本対応など、纏めておいて対応することが大事である。施設に変な援助はしない、CM＆施設ナース、介護人さらには事務責任者まで患.. ]]> 　医療保険が単独で存在した時代には医師は神様のごとくに振舞えた。
現在、介護保険が関与する部門では医療機関全体で施設と対峙しなければならない；
このためには、事務を主体に看護師は勿論リハビリ師など訪問診療に関与するすべての人の考えを
まとめておくことが基本となる。
　医療機関のあるべき理念を基本に、施設内での受診・入院など医療保険使用の基本対応
など、纏めておいて対応することが大事である。施設に変な援助はしない、CM＆施設ナース、介護人さらには事務責任者まで患者さんのためにならないことは反対する姿勢で一地団結してあたらねばならない。

その９：施設の看取りに向かうには、施設ホールジングとしての２４時間型の訪問看護ステーションを持つことが必要である『経済的にメリットがあるので』
施設を医療機関側から見る場合、まず経済メリットがあるかどうかを考えてあげることが大事である。施設の重要サービスであるデイケアに医療機関が介入でき貢献できるものがあるか（体力低下防止、便秘改善、意欲回復、薬剤内容・・・・・）
尚、家族との施設を含めの話し合いで看取りの話をすることは、ご法度のようである？

その１０：　降圧剤で高圧利尿剤（１錠１０円）、抗凝固剤でワーファリン（検査を含めて最近の薬使用より１月当り２、０００円も安い）を投与することは薬剤の料金を抑え医療保険の存続に貢献する。
　医療人の仲間入りし成長してきた薬剤界は、介護施設の分野で余裕のある世界にも立ち入ってもらいたいが夢であろう。
その１１：介護保険分野での医療機関のかかわりを羅列してみる：
　　●主治医意見書作成
　　●居宅情報提供所作成
　　●介護保険３施設（特養、老健＆介護療養型医療施設）で医師の存在
　　●高齢者向け住まい。施設での訪問診療
　　●在宅医療での訪問看護・リハビリの管理（指示書交付）
　　×訪問マッサージは医療保険で関係なし（時々介護保険と判断ミス）

　　患者（利用者）のために、担当者会議でCM、介護人、施設管理者との討論
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/454694259 https://sachihirob.seesaa.net/article/454563415.html Tue, 31 Oct 2017 14:32:26 +0900 その７：施設のナースを観察してきました世の中にナースの数は多く、種種さまざま（千差万別）です：施設で働くナースも同様です。（施設ではナースの資格を持ちながらそれを隠して介護人として勤務しているケースも少なくありません）ナースとして介護人を指導しながら、責任ある仕事に従事することは大変です。医療機関で医師の指示で動くのとは、責任の度合いが違います。訪問看護婦との違いも施設で施設経営者・運営者と介護者との間に入り込む難しさがあります。　施設では経営が順調なことが大事です：これを熟.. ]]> 世の中にナースの数は多く、種種さまざま（千差万別）です：施設で働くナースも同様です。
（施設ではナースの資格を持ちながらそれを隠して介護人として勤務しているケースも少なくありません）ナースとして介護人を指導しながら、責任ある仕事に従事することは大変です。医療機関で医師の指示で動くのとは、責任の度合いが違います。訪問看護婦との違いも施設で施設経営者・運営者と介護者との間に入り込む難しさがあります。
　施設では経営が順調なことが大事です：これを熟知する有能なナースも存在します：
手のかかる利用者は出来るだけ排除する（追い出す）これにより介護人が辞めません。　ナースは大事にされ発言力が増します。受診の回数が増えます。勿論、　看取りは大変ですので受け付けません。看取りをしたい医療機関は嫌われ、家族を介して変更されます。
評判の良い施設になるよう、看取りの導入を考慮するナースもいます：介護者の働く喜びにつながると考え一緒に指導しながら看取りに向かうナースです。利用者は満足して寿命を全うし家族は喜んで呉れます。おかげで訪問医療機関の従業員一同も満足できます。この様なナースの存在には医療機関との連携が大事です。
法律上存在が必要なため存在しているナースもいます：介護人に文句が多いようです。
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/454563415 https://sachihirob.seesaa.net/article/454406598.html Tue, 24 Oct 2017 16:24:45 +0900 　その６：施設の最高年齢者の女性が大腿骨骨折で手術に成功リハビリもがんばり、自分のお気に入りの施設に帰れる日も定まり、長年診療で付き合った私どもは勿論従業員一同、その日を楽しみにしていました。尚、入居時から胃がんの存在があり、家族の希望で本人には告知されていませんでした。なぜか退院の報告があった後、腹部エコーの検査がなされ異常が見つかり他の病院へ転院となり、そこで漸次体力が低下して死亡となりました。　寿命であったと考えたいのです：認知症がないと判断され大いにおしゃれしてやせて.. ]]> 　寿命であったと考えたいのです：認知症がないと判断され大いにおしゃれしてやせてはいるが動きまわっていた（そのため骨折につながる？）彼女。帰りたがっていた部屋（彼女にとっては在宅）で最後を看取ってあげたかったというのがケアマネをはじめ関わりのあった皆の思いです（死亡の報告を受け取り残念がり、涙ぐむケアマネの顔）

　入院先への当科からの連絡が不十分であったと反省です：（未告知の胃がんが存在することの強調不足、何か問題あれば施設の主治医の私どもに相談していただき不要な検査を避けてもらう、一日でも早く施設に戻してもらうこと）など。

　施設での看取りについて、施設とかかわりのある医療機関は関心がない：施設のでの主治医の存在にも関心がない。
このことを理解したうえで施設を最後の棲家としたい患者さんを、入院させる場合には添書（情報提供書）にその旨を記載するように配慮したいと反省しながら、つぶやいてみました。 ]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/454406598 https://sachihirob.seesaa.net/article/454227751.html Mon, 16 Oct 2017 18:21:06 +0900 その４：看取りを経験すると施設が発展するようです　施設の従業員は看取りの経験（死亡に立ち会う経験）がない素人ですから、不安感が強いのは当然です。経営者‘施設長などの代表者が、より良い将来性のある施設になることを望むのであれば、まず看取りの必要性を認め、介入する医療機関と相談し従業員とも話し合うことです。　實際にグループホームで不安だった看取りを経験し（寿命を迎えた利用者はもちろん、家族の施設への理解、医療機関関係者の関与などがありましたが）、従業員さんたちは自信が出来、その後.. ]]> 　施設の従業員は看取りの経験（死亡に立ち会う経験）がない素人ですから、不安感が強いのは当然です。
経営者‘施設長などの代表者が、より良い将来性のある施設になることを望むのであれば、まず看取りの必要性を認め、介入する医療機関と相談し従業員とも話し合うことです。
　實際にグループホームで不安だった看取りを経験し（寿命を迎えた利用者はもちろん、家族の施設への理解、医療機関関係者の関与などがありましたが）、従業員さんたちは自信が出来、その後施設のチームワークがよくなりました。短い期間でも住み慣れた場所で，慣れ親しんだ人たちに見守られて寿命をまっとうしていただくことは、何よりも良かったと感じたことでした（それまでの苦労が報われたと感じたのです）。
　小人数の施設だけでなく、多くの従業員が関与する施設でも看取りを経験してもらうたびごとに、従業員同士の信頼感も出てきて、段々と選ばれる施設へと成長していきます。

その５：　看取りの話をすると、嫌がる施設があります：看取りをすることは経済的には当初の特養の場面でも検討しましたように不利です。従業員も嫌がり集まらないどころか、辞めることもあります。　経営が第一なのは当然です；入居時に看取りの話はなるべく避けられ、もちろん強調されるようなことはありません
　ある施設で医療を担当していく上で家族との話し合いが大事と考え会合を設けました：施設責任者も同席してもらいました：その席上で施設のためにもなると判断し、看取りの話もしたわけです。入居時に最後はどうするのかについて施設と話してはいないようでした。当面の費用、介護、食事などの問題が大きいわけですから、話題は看取りまでたどり着きません。
しかし、私どもの経験不足・配慮不足でした；　面倒な話をしたと施設から嫌われ出入りが止められました。家族の中には話し合いを喜び賛同してくれる方も多かったようですが、つぶやき３で述べたように一旦入居すると移動は困難のようで、家族の希望は受け入れられません。このような私どもの経営にとっては失敗を経験した後も、懲りずにつぶやいています。「看取が施設の判断基準であると」
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/454227751 https://sachihirob.seesaa.net/article/454094115.html Wed, 11 Oct 2017 15:28:03 +0900 　介護施設を選ぶにあたり参考になりそうなことを、今まで経験したことを思い出しながらつぶやいてみました。その１：　特養は最後の棲家として、経済的な面から希望が多い施設です。そこでは臨終の場面（看取り）が多いと思われています。だが、　数年間看取りケースがゼロという信じられない特養もあるのです；そこでは死亡は全て契約している病院にお願いしているわけです。経済面で両方に得があります（特養は費用・人件費節減、病院は収入増加）　時には施設との契約を理解していない病院の当直医が受け入れを拒.. ]]>
その１：　特養は最後の棲家として、経済的な面から希望が多い施設です。そこでは臨終の場面（看取り）が多いと思われています。だが、　数年間看取りケースがゼロという信じられない特養もあるのです；そこでは死亡は全て契約している病院にお願いしているわけです。経済面で両方に得があります（特養は費用・人件費節減、病院は収入増加）
　時には施設との契約を理解していない病院の当直医が受け入れを拒否し、家族の怒りが爆発、特養と揉める場面も起こります。
特養建設時に作られた立派な霊安室は見事な物置に変更されて無駄になっているようです。

その２：　前回のつぶやきが「特養の経営陣＆医療保険が介入できない特養の制度」について検討してみたい気持につながりました。
　特養の大部分は社会福祉法人？が土地を提供し設立できます；数年前に利益が増加し「内部保留」が多いことが報道されました（上手に介護保険を利用：入居者が入院などの期間、空きベッドをショートステイに利用、死亡時に医師の介入を回避し契約病院に搬送）（配置医制度に甘え改善は望まない、常駐の看護師だけでは無理なこと多く外来受診の頻度が高い：外来受診が無理な老健との制度の差）
法律上は必要のない常勤医師を採用しているような｛心ある特養｝に入居できるのは、運次第であります。
　日本医師会も特養での医師介入・医療保険介入には関心がなく、放置状態のようです。
　老健に勤務したことはないが、病院の維持には両者の並立が望まれます（介護保険成立後、老健を並立することが、病院の経済を助けてきています。老健の設立には約１０％の補助金もあり政治家の口利きも大きく関与します）
　特養と老健についても、夫々の中身を理解することは施設選びにあたり大事なことであると感じました。

その３：　老人ホームを選ぶにあたり、まず費用を考えます：寿命の期限が分かりませんので各自の資金の余裕範囲での選択でしょう。地域により需要供給のバランスに差が激しくという地域差があります。費用で無理のない施設を選択しても、生涯住めるのか（看取り・受診・入院は）について、入居時に施設と詳しく話し合うことが大事です。一旦入居すると移動することはなかなか大変です（まして本人の希望は無視される場面が大きくなります：お世話する家族やケアマネも施設との間で面倒になることは、入居時と違いお世話したくないのが本音です。転居するのは大変ですから　施設の言い分が大きくなります（第三者の視点から見て、利用者の方が我慢することになります）
結論的には、施設の選択の一番大事なことは、「看取りをする意向があるかどうか」に尽きます（経営者が最後まで面倒見てくれるかどうかに尽きます）だから入居時に希望すれば死ぬまで面倒看てくれるかどうかの契約することが大事です。
]]> 忠Dr sachi blog:https://blog.seesaa.jp,sachihirob/454094115